Ножевое ранение в печень восстановление

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

ГЛАВА УЧЕНИЕ О РАНАХ

Подросток экстренно госпитализирован, он находится в состоянии средней тяжести. В настоящее время по данному факут организована доследственная проверка. По виду ранящего оружия превалируют ножевые ранения %, хотя для мирного времени достаточно часто стали встречаться и огнестрельные. При наличии раны возможно повреждение и расположенных глубже тканей, внутренних органов ранение мозга, печени, желудка, кишечника, почек и пр.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Ранения и травмы живота Хирургия Surgeryzone

Печень (hepar) – самая большая железа в человеческом организме, которая делится на 4 доли или на 8 сегментов. Какие методы хирургического лечения печени существуют сегодня? Печень – самая большая железа в человеческом организме, которая делится на 4 доли или на 8 сегментов. От непарных органов брюшной полости венозная кровь через воротную вену следует в печень. Вместе с кровью в печень поступают питательные вещества из кишечника. К основным функциям печени относятся: желчеотделение, желчевыделение, накопление сахара в форме гликогена (животный крахмал), производство аутогенных белков, накопление витаминов или переработка токсичных веществ (например аммиак, спирт) и медикаментов. Из-за своего широкого функционального спектра, печени отводится ключевая роль в обмене веществ. Гепатит – это воспаление печени, которое в большинстве случаев обусловлено вирусами (вирус гепатита А, В и С). Гепатит типа В и С могут перейти в хроническое заболевание, что в последствии может стать причиной возникновения рака печени. От гепатита типа А и В в настоящее время существуют прививки. Характерной особенностью этого заболевания печени является пожелтение кожи и склеры (белочной оболочки глаза). Кисты печени представляют собой заполненные жидкостью полости и пузыри внутри тканей печени. Паразитарные инфекции могут повлечь за собой воспалительные процессы и как следствие абсцесс печени. Абсцесс печени – это полость в ткани печени, заполненная гноем. К симптомам, указывающим на абсцесс печени, относятся: ощущение давления в левой верхней части живота, высокая температура, озноб и желтуха (иктерус). Лечится абсцесс печени антибиотиками; в особо сложных случаях возникает необходимость лечения кисты и абсцесса печени хирургическим путём. Эхинококкоз взял своё название от ленточных червей (Echinococcus spec.). Яйца этих ленточных червей передаются фекально-оральным путем, т.е. люди заражаются через плоды, растущие близко к земле, на которых присутствуют следы фекалий собак или лис. Из яиц выводятся личинки, которые проникают, чаще всего, в печень и приводят к образованию кист. Эхинококкоз может на протяжении нескольких лет развиваться без каких-либо симптомов. В зависимости от величины эхинококкозной кисты, у человек сначала появляется ощущение давления в верхней правой части живота. В связи с тем, что киста нарушает работу печени и даже может привести к закупорке желчевыводящих путей, возникает желтуха (иктерус). Опасность возникает тогда, когда из-за больших размеров киста лопается. В этом случае личинки эхинококка попадают в брюшную полость и могут вызвать серьёзные воспаления брюшины (острый живот). Рекомендуется удалять эндококкозную кисту хирургическим путём прежде чем она лопнет. Жировой гепатоз – это прогрессирующее отложение жировой ткани в печени. Важным симптомом данного заболевания печени является ощущение давления в правой верхней части брюшной полости, а также сильно увеличенная печень, которую можно почувствовать при простом прощупывании пальцами. С увеличением жировых клеток в печени, ухудшаются её функции. В итоге есть угроза жирового воспаления печени, которое может привести к полному разрушению печени (цирроз печени). Особенно часто жировой гепатоз возникает в совокупности со следующими заболеваниями: алкоголизм, сахарный диабет и избыточный вес (ожирение, чрезмерная полнота). Чем раньше Вы начнёте устранять факторы, способствующие развитию жирового гепатоза, тем больше вероятность того, что Ваша печень вновь придёт в норму. Цирроз печени – это такое заболевание печени, при котором здоровые функционирующие клетки печени необратимо превращаются бесфункциональную соединительную ткань («рубцы»). В процессе утраты функций печени, возникают симптомы отравления, как, например, нарушение работы мозга из-за аммиака (= печеночная энцефалопатия), а также нарушение свёртываемости крови и застой в кровеносных сосудах. Это способствует накоплению всё большего количества жидкости в животе (= асцит) и приводит к появлению множественных отёков в организме. Причина возникновения цирроза, как и его симптомы, очень разнообразны. Самой главной причиной, наряду с заражением вирусом гепатита или хроническими воспалениями, которые могут привести к рубцеванию печени, является злоупотребление алкоголем на протяжении нескольких лет. Но её можно контролировать, занявшись лечением инфекционных и воспалительных заболеваний, окончательно отказавшись от алкоголя и избегая попадания токсических веществ и вредных для печени медикаментов в Ваш организм. На более сложных стадиях цирроза печени остаётся лишь трансплантация печени. Важнейшими факторами для возникновения рака печени являются хронические инфекции печени, вызванные вирусами гепатита, воспаления и цирроз печени на сложных стадиях. Кроме того, канцерогенными считаются плесневые грибки, так называемые афлатоксины. Чаще всего рак печени даёт о себе знать лишь тогда, когда появляется ощущение давления в правой верхней части живота и частично затвердевшую печень можно прощупать. Типичным для рака печени является быстрая потеря веса , желтуха, вследствие скопления желчи, т.к. увеличивающаяся опухоль оказывает давление на желчевыводящие пути, а также асцит (жидкость в животе), т.к кровоток через печень все больше нарушается. Поэтому точный диагноз должен ставить только врач, с использованием специальной визуализированной диагностики, для того чтобы исключить всевозможные другие заболевания. От размера опухоли и количества метастазов зависит, можно ли обойтись химиотерапией или необходимо задуматься о частичном удалении печени. В особо сложных случаях остаётся лишь полное удаление печени (гепатэктомия) с одновременной трансплантацией новой печени. В целом все вещества после попадания в человеческий организм проходят через печень с целью дальнейшего расщепления или ферментирования. Некоторые медикаменты и токсичные вещества печень не может ферментировать, в виду ограниченного количества ферментов. Такие вещества очень вредят печени и влекут за собой серьёзные последствия. Афлатоксины (микотоксинов), мышьяк, соединения меди, алкоголь и гипервитаминоз витамина А (= избыток витамина А) вызывают превращение ткани печени в нефункциональную соединительную ткань. Особенно опасными веществами являются афлатоксин, анаболические стероиды, винилхлорид, и многие контрацептивы, в связи с тем что они могут вызвать рак печени. В зависимости от причины повреждения, травмы печени делятся на закрытые тупые и открытые проникающие. Тупые повреждения печени возникают в результате сильного удара в область живота, например вследствие удара рулём автомобили или велосипеда. Основной проблемой таких повреждений является маленькое или большое внутреннее кровотечение в области печени. Их нельзя заметить невооружённым глазом и они могут привести к летальному исходу. Благодаря современным визуализированным методам обследования, например, компьютерной томографии, можно хорошо наблюдать внутренние повреждения без хирургического вмешательства. При более значительных повреждениях с непосредственными кровотечениями в брюшную полость, например при разрыве печени (руптура печени), в первую очередь необходимо остановить кровотечение. То же самое относится и к открытым проникающим травмам, например вследствие ножевого ранения. Руптура печени (разрыв печени) является серьёзным осложнением несчастных случаев. В зависимости от размера трещины за короткое время может просочиться очень большое количество крови. В связи с этим необходима операция по остановке кровотечения. Маленькие трещины зашивают так называемым паренхиматозным швом. При крупных руптурах используют специальные брюшные прокладки с целью остановки кровотечения и стабилизации печени. Наряду с этим хирургическим путём заужаются самые большие кровоснабжающие сосуды, чтобы на некоторое время уменьшить кровоснабжение печени. Благодаря этому у хирурга появляется больше времени для наложения шва на трещину. Синдром Бадда-Киари – очень редкое заболевание печени, при котором происходит прогрессирующая закупорка печёночных вен. Причины этого заболевания неизвестны, но чаще всего оно встречается у женщин от 30 до 40 лет. Больные часто страдают расстройством кроветворения и повышенным риском развития тромбоза. Быстрая закупорка печёночных вен с острой печёночной недостаточностью является скорее исключением синдром Бадда-Киари. Гораздо чаще непроходимость возникает постепенно и тем самым повышается риск появления геморроя, кровотечения пищевода, жидкости в брюшной полости (асцит) либо портальная гипертензия способствующая увеличения селезёнки и печени. Нередко такие явления сопровождаются болями в животе. Компьютерная томография и биопсия печени помогают выявить Синдром Бадда-Киари. К наиболее частым методам лечения относятся шунтирование (байпас) и хирургическое лечение с частичным удалением больных сегментов печени. В особо сложных случаях стоит задуматься о пересадке печени. Биопсия печени по прежнему является наиболее подходящим методом для диагностики таких диффузных и неясных заболеваний печени, как например, гепатит. В отличии от биопсии прежних лет, сегодня она больше не проводится вслепую, а при помощи визуализированных методов. При помощи специальной иглы врач получает кусочек ткани для дальнейшего гистологического исследования. Этот процесс проводится под местной анестезией на месте прокола и может выполнятся в амбулаторных условиях. По причине возможного кровотечения в день проведения процедуры рекомендуется соблюдать постельный режим. Пункция – минимально инвазивная процедура, проводящаяся под местной анестезией. После дезинфекции места прокола, вводится обезболивающее средство. Как только анестезия подействовала, врач вновь дезинфицирует место прокола, после чего вводится пункционная игла. Жидкость, скопившаяся в брюшной полости, при стерильных условиях вытекает их полости живота через иглу. При пункции берётся не более 5 литров жидкости, которая затем отправляется на микробиологические исследования. По окончании процедуры врач удаляет иглу, при необходимости накладывает шов и в заключение делает перевязку стерильной материалом. Во время пересадки печени или трансплантации печени, хирург удаляет больной орган и в течение 16-24 часов, заменяет её на донорскую печень. Надрез на коже чаще всего производится вдоль ребёрной дуги или в правой верхней части живота. После этого раздвигаются брюшные мышцы и открывается брюшная полость. Открытая полость защищается хирургическими салфетками и специальным каркасом. Больная печень изымается таким же образом, как описано в пункте гепатэктомия. После пересадки донорского органа, его сосуды (печёночная артерия, печёночная вена, воротная вена, желчный проток) присоединяются к сосудистой сети реципиента. Дренаж помогает стабилизировать печень и предотвратить послеоперационное кровотечение. В заключение операции хирург зашивает брюшную стенку и накладывает стерильную повязку. При хирургическом лечении кисты печени, киста удаляется из ткани печени. Надрез кожи производится в верхней правой части брюшной полости. После того как были раздвинуты мышцы, можно проникать в брюшную полость. Хирургические салфетки и специальный каркас защищают и стабилизируют зону проникновения. После этого хирург обнажает поражённую долю печени или её сегмент. Когда кисту измельчили и прокололи, можно откачивать её содержимое и уже после этой процедуры киста без всякого риска вырезается. Врач промывает брюшную полость физиологическим солевым раствором, ставит дренаж, закрывает отверстие в животе и накладывает стерильную перевязку. До 75 процентов печени может быть удалено хирургическим путём (сегментарная резекция, гемигепатэктомия). Если же речь идёт о замене всего органа (=гепатэктомия, резекция печени), то необходим донорский орган (= трансплантация печени, пересадка печени). Общим для всех этих операций на печени является сама процедура и удаление большого количества ткани печени. Операция начинается с надреза кожи вдоль ребёрной дуги или в правой верхней части живота. После того как были раздвинуты мышцы, хирург открывает брюшную полость. Стабильность и защиту открытой брюшной полости придают хирургические салфетки и специальный каркас. После этого хирург обнажает нужную долю печени или её сегмент. Сначала врач отделяет кровоснабжающие сосуды от той части печени, которую планируется удалить и контролирует кровотечение. Открытые концы сосудов перекрываются и часть печени постепенно изымается из кровообращения. В конце перерезаются желчевыводящие пути и ветви воротной вены, ведущие в изымаемую часть печени. Теперь можно производить надрезы на самой печени и удалить необходимый сегмент или необходимую долю печени. Часто оставшуюся часть печени следует фиксировать повторно и стабилизировать её при помощи дренажа. В конце операции брюшная стенка зашивается и на рану накладывается стерильная повязка. Особой формой сегментарной резекции является клиновидное сечение. В ходе этой операции, без соблюдения границ сегментов печени, из здоровой печёночной ткани удаляется раковая опухоль. Процесс операции таков же как и при классической сегментарной резекции. В случае портальной гипертензии либо в процессе подготовки к трансплантации печени, посредством данной операции происходит переключение кровоснабжения на коллатеральное кровообращение. При этом часть крови, поступающей через воротную вену, протекает не через печень, а непосредственно в нижнюю полую вену. Под общим наркозом прокалывается яремная вена (Vena jugularis interna) и устанавливается ангиографический катетер, ведущий через правое предсердие к верхней полой вене. Отсюда катетер проникает через нижнюю полую вену в печёночную вену. Посредством канюли, проходящей по катетеру, делается надрез на печёночной ткани и канюля подходит к воротной вене. Благодаря баллонному катетеру, воротная вена в итоге может постоянно быть соединена с печёночной веной (=шунт; «короткое замыкание двух сосудов»). В завершение врач удаляет ангиографический катетер и на место пункции на шее накладывается стерильная повязка. При невозможности восстановления брюшной аорты, общей или наружной подвздошной артерии, воротной вены обязательно выполняется временное протезирование сосудов. Повреждения печени встречаются у ,% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Проникающие раны живота Vulnera abdominis реrforantа .

Травма печени – одно из наиболее тяжелых, трудно диагностируемых и опасных для жизни пациента абдоминальных повреждений. Обычно сопровождается массивным кровотечением из ткани печеночной паренхимы и крупных сосудов печени. Возможно также излитие желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может стать автокатастрофа, падение с высоты, удар в область живота, ножевое или огнестрельное ранение и т. Наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в области правого подреберья. Подозрение на повреждение печени является показанием для немедленной доставки больного в стационар. Лечение хирургическое, производится в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства и прогноз зависит от характера и тяжести травмы печени. Травма печени – опасное для жизни пациента повреждение, сопровождающееся внутренним кровотечением. В отсутствие специализированной помощи смерть в большинстве случаев наступает от потери крови. При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит, обычно желчный. Малейшее подозрение на травму печени является показанием для срочной транспортировки пациента в специализированное мед. учреждение, детального обследования и, при подтверждении диагноза – экстренного оперативного лечения. Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 – на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах. Специалистами в области травматологии все травмы печени делятся на открытые и закрытые. Закрытые повреждения в свою очередь подразделяются на несколько групп: С учетом механизма травмы: полученные вследствие непосредственного удара в живот, дорожной травмы, падения с высоты и сдавления между двумя предметами. Кроме того, в эту группу относят разрывы, возникающие вследствие напряжения брюшного пресса – такая патология может наблюдаться у новорожденных, а также у пациентов с патологически измененной печенью. С учетом характера повреждения: чрезкапсулярные разрывы (повреждения с нарушением целостности капсулы), субкапсулярные разрывы (подкапсульные повреждения), гематомы печени или центральные разрывы (нарушение целостности ткани в центре органа при неизмененных периферических отделах), повреждения сосудов печени и внепеченочных желчных путей. С учетом наличия или отсутствия повреждения внутрипеченочных структур: с поражением или без поражения желчных протоков, внутри- и внепеченочных сосудов. Кроме того, закрытую травму печени классифицируют с учетом локализации повреждения (нарушения целостности сегментов или долей). Открытые травмы печени, как и закрытые, подразделяются на группы с учетом характера, локализации и объема повреждения. Кроме того, в этом случае учитывается вид ранения: колотое, резаное, рубленое, огнестрельное (дробовое, пулевое или осколочное) и т. Как правило, такие травмы печени сочетаются с повреждением других органов брюшной полости. Особенности повреждения зависят от механизма травмы. При прямом ударе чаще возникают разрывы нижней поверхности или одновременно нижней и верхней. При сдавлении и противоударе чаще страдает верхняя поверхность органа. При этом для сдавления характерны не только множественные линейные разрывы, но и очаги размозжения. При переломах ребер справа внизу возможно разрушение части печени внедрившимся в нее отломком. Падение с большой высоты может стать причиной отрыва органа от его связочного аппарата. Центральные и подкапсульные гематомы образуются преимущественно при резком перегибе или крутом повороте туловища. Наблюдаются симптомы травматического шока и внутреннего кровотечения. Дыхание по грудному типу, кожные покровы бледные, отмечается вялость, холодный пот, снижение АД и тахикардия. При этом быстрое нарастание тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком. Пациент жалуется на усиливающиеся боли в правом подреберье. Часто отмечается иррадиация в правую надключичную область. Резко выраженный болевой синдром в первые часы после повреждения для изолированных травм печени нехарактерен – его наличие может свидетельствовать об одновременном нарушении целостности полого органа. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Без экстренной медицинской помощи пациент обычно погибает от кровотечения в первые часы или сутки после травмы печени. При небольших повреждениях больной может выжить, однако на 2-3 день в таких случаях развивается перитонит, вызванный излитием желчи или крови в брюшную полость. Центральные и субкапсулярные гематомы на начальной стадии протекают более благоприятно. Однако на 1-3 сутки гематома может разорваться, что влечет за собой обильное кровоизлияние в брюшную полость. Такие травмы печени носят название двухфазных разрывов. Диагностика закрытых травм печени достаточно сложна, особенно – при сочетанных и множественных травмах, когда есть другие, более заметные повреждения, обуславливающие кровотечение и развитие травматического шока. Еще одним фактором, затрудняющим постановку диагноза, являются нарушения сознания, вызванные тяжелым шоком, массивной кровопотерей, черепно-мозговой травмой или алкогольным опьянением. Для выявления повреждения может использоваться УЗИ, компьютерная томография и ангиография. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия. Во время этой процедуры в брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно осмотреть различные органы, установить факт кровотечения и выявить его источник, а также примерно оценить объем кровопотери. Лечение закрытых травм печени оперативное, проводится в экстренном порядке. При глубоких разрывах и обильном кровотечении предварительно производят перевязку поврежденных сосудов. При тяжело останавливаемом кровотечении осуществляют тампонаду с использованием мышцы или сальника больного либо гемостатической губки. Хирургическое вмешательство проводят на фоне переливания крови и кровезаменителей. Выжидательная тактика используется только в тех редких случаях, когда повреждение не удается четко диагностировать, кровопотеря незначительна и не увеличивается. Если внутренние органы не повреждены, возможно переливание собранной в брюшной полости и предварительно отфильтрованной крови. Открытые травмы печени часто сочетаются с повреждением других органов (легких, желудка и поперечно-ободочной кишки). Для колотых и резаных ран характерно обильное наружное кровотечение, для огнестрельных – массивные повреждения с разрывом и контузией органа на значительном протяжении. Кровотечение при открытых травмах печени, как правило, более интенсивное, чем при закрытых. Прогноз неблагоприятный, особенно – при обширной травме, запоздалой специализированной помощи и одновременном повреждении легких. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени. При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием. При проникающих ранениях общими признаками будут шоковые явления и острое малокровие которое особенно бывает сильно выражено при ранении селезенки, печени, почек и крупных кровеносных сосудов. Шоковые явления выражаются тяжелой депрессией животного, одышкой, похолоданием.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Получил ножевое ранение в шею На лечение Просьбы о помощи

Доклад «Ранения и травмы живота», представленный на пленуме правления РОХ в рамках международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» в Санкт-Петербурге. В условиях современных мегаполисов тяжесть ранений и травм живота возросла, что объясняется улучшением догоспитальной помощи и значительным сокращение сроков доставки пострадавших в стационар. Благодаря широкому использованию оснащенных реанимобилей и вертолетов для медицинской эвакуации крайне тяжелые пострадавшие, которые раньше погибали, стали доставляться в специализированные травмоцентры. Соответственно, возросла и сложность выполняемых оперативных вмешательств, что в последние годы привело к необходимости внедрения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или «damage control surgery». При лечении ранений и травм живота стали использоваться и другие новые технологии (УЗИ, эндовидеохирургия, физические методы гемостаза), которые значительно изменили хирургическую тактику и улучшили исходы лечения этой тяжелой патологии. КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации хирургической травмы. Выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минновзрывные ранения и минновзрывные травмы) и неогнестрельные травмы живота неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические травмы. Ранения живота могут быть проникающими (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающими. Проникающие ранения живота бывают касательными, слепыми и сквозными. При непроникающих ранениях живота в 10% случаев отмечались повреждения органов брюшной полости и внеорганных образований за счет энергии бокового удара ранящего снаряда. По ранения и механические травмы живота могут быть без повреждения органов живота, с повреждением полых (желудок) и паренхиматозных органов (печень), с повреждением крупных кровеносных сосудов и их сочетанием. Повреждения живота могут сопровождаться (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, эвентрация внутренних органов, продолжающееся внутритканевое забрюшинное кровотечение). При поздней доставке пострадавших с повреждениями живота в лечебное учреждение (более 12 ч) развиваются тяжелые инфекционные осложнения — перитонит, внутрибрюшные абсцессы, флегмона брюшной стенки и забрюшинного пространства. ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи. У остальных раненных в живот диагноз ставится на основании относительных симптомов — продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, которое отмечается у 60% раненых, и местных признаков. Следует учитывать, что нередко (до 40% и более) встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра. Для диагностики проникающих огнестрельных ранений обязательно производится рентгенография живота в прямой и боковой проекциях. (FAST — Focused Assesment with Sonography in Trauma) позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости (при её количестве более 100-200 мл). Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков проникающего ранения живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях : исследование раны зажимом, прогрессивное расширение раны, лапароцентез, диагностический перитонеальный лаваж, видеолапароскопия и диагностическая лапаротомия. Исследование раны зажимом является самым простым методом и при правильном применении позволяет значительно сократить продолжительность обследования раненого. : в условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Под местной анестезией по средней линии живота на 2–3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см. Если инструмент без усилия под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды накладываются зажимы. В этом случае используется так называемое прогрессивное расширение (т.е. Лапароцентез для определения проникающего характера огнестрельных ранений живота производится относительно редко (у 5% раненных в живот). В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45–60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка (при этом указательный палец выдвинут вперед к острию для предупреждения излишне глубокого введения троакара). После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачная полихлорвиниловая трубка с отверстиями на конце. Поступление по трубке крови или, что бывает значительно реже, содержимого полых органов (кишечного содержимого, желчи или мочи) подтверждает диагноз проникающего ранения живота и является показанием к лапаротомии. Если по катетеру ничего не выделяется, он последовательно проводится с помощью гильзы троакара в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и полость малого таза. В указанные области вводится по 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация раствора шприцем. Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной диагностической методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость для введения трубки осуществляется через разрез длиной 4–6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области). При сомнительном результате лапароцентеза либо микролапаротомии (получение следов крови на трубке, аспирация розовой жидкости после введения физиологического раствора) осуществляется диагностический перитонеальный лаваж. Введенная в малый таз трубка временно фиксируется к коже, по ней в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) 0,9% раствора натрия хлорида. После этого трубка наращивается через переходник другой длинной прозрачной трубкой и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости и динамического наблюдения. Для объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости: содержание в ней эритроцитов в количестве, превышающем 10000х1012/л, является показанием для выполнения лапаротомии. При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняют при ранении живота является невозможность исключить проникающий его характер. Противопоказания к ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ (таблица 1, 2 Приложения). При значении его 6 и более баллов ввиду повышенного риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при лапароскопии, выполняется «традиционная» диагностическая лапаротомия. В случаях значений индекса ВПХ-ЭХ менее 6 баллов производится лапароскопия. При значениях этого индекса, равных 6 баллам, целесообразно проведение лапароскопии с использованием лапаролифта (безгазовая лапароскопия) или «традиционной» лапаротомии. Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий в большинстве случаев исключить или подтвердить проникающий характер ранения. В случае его подтверждения необходима ревизия органов брюшной полости с оценкой повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии). В случае отсутствия повреждений диагностическая лапароскопия при проникающих ранениях обязательно заканчивается установкой контрольного дренажа в полость малого таза. Только при невозможности исключить проникающий характер ранения живота этими методами допустимо выполнение диагностической (эксплоративной) лапаротомии. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ ЖИВОТА Основным методом лечения проникающих ранений живота является выполнение оперативного вмешательства — лапаротомии. Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции по неотложным показаниям. Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Стандартной и наиболее удобной является средне-срединная лапаротомия, т.к. она позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить основные этапы оперативного вмешательства. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, либо дополнен поперечным доступом. Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранения живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех внутрибрюшных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут). Края огнестрельных дефектов Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов: 1-й ряд накладывается через все слои рассасывающейся нитью, 2-й — серо-серозные швы из нерассасывающегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан). Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является промывание брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л). Операция по поводу проникающего ранения живота завершается обязательным дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в область малого таза, остальные подводятся к местам повреждений. В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости или когда оперативное вмешательство осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются антибиотики, антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4–6 раз в сутки) достаточным объемом жидкости (1000–1200 мл). Ушивание операционной раны передней брюшной стенки после лапаротомии производится послойно с установкой (при необходимости) дренажей в подкожной клетчатке. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости (в т.ч. при тактике МХЛ или «damage control»), ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА Повреждения крупных кровеносных сосудов живота встречаются у 7–11,0% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. При этом в большинстве случаев (90,3%) одновременно повреждаются органы живота, а у 75,0% раненных в живот имеются также сочетанные ранения иной локализации. Состояние большинства раненых этой категории (79,8%) тяжелое либо крайне тяжелое, что определяется как анатомической тяжестью повреждений, так и острой кровопотерей. Только у 14,0% из этих раненых кровопотеря не превышает 1 л, у 41,0% она варьирует от 1 до 2 л и у 45,0% раненых — превышает 2–2,5 л. При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении и нестабильной гемодинамике у раненого осуществляется временное — до 20–30 мин — сдавление аорты в поддиафрагмальном отделе (пальцами, тупфером или сосудистым зажимом) для предупреждения необратимой кровопотери (Degiannis E., 1997). Этот маневр производится доступом через малый сальник после мобилизации левой доли печени (с отведением кверху и латерально) и оттягивания желудка книзу. Пищевод и параэзофагеальная клетчатка отводятся пальцами, что позволяет нащупать аорту. В большинстве случаев такого пережатия аорты бывает достаточно, чтобы отыскать источник кровотечения и устранить его наложением зажима, прошиванием или тугой тампонадой (повреждения печени, селезенки или поджелудочной железы, ранения сосудов брыжейки ). В специализированных многопрофильных центрах для временного гемостаза из крупных сосудов живота может эффективно применяться метод временной эндоваскулярной окклюзии баллонными зондами различных конструкций. Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены) требует применения специальных технических приемов. Для ревизии брюшной аорты и ее ветвей осуществляется : пересекается селезеночно-почечная связка, затем рассекается париетальная брюшина (от селезеночного изгиба ободочной кишки по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки). Эти образования тупо отслаиваются в медиальном направлении над левой почкой. При таком забрюшинном доступе становится доступной вся брюшная аорта и ее основные ветви (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, левая почечная артерия, подвздошные артерии). Если аорта ранена ниже инфраренального отдела, то проксимальный контроль кровотечения может быть достигнут после отведения тонкой кишки вправо, поперечно-ободочной кишки кверху и нисходящей кишки влево. Брюшина продольно рассекается прямо над аортой, двенадцатиперстная кишка мобилизуется кверху. Верхняя граница доступа — левая почечная вена, пересекающая аорту спереди. Доступ к инфраренальному отделу нижней полой вены осуществляется после : путем рассечения париетальной брюшины по наружному краю слепой и восходящей кишки. Затем отслаиваются и отводятся медиально над правой почкой слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки. При необходимости выделения супраренального отдела нижней полой вены производится также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с внутренней ротацией двенадцати- перстной кишки и головки поджелудочной железы либо может понадобиться срединная стернотомия и рассечение диафрагмы. Повреждение супраренального и ретрогепатического отделов нижней полой вены, а также печеночных вен относится к наиболее сложным ситуациям с летальностью 69,2% и диагностируется по продолжающемуся кровотечению из задних отделов печени, несмотря на пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. В этом случае показана остановка кровотечения тугой тампонадой раны для осуществления тактики МХЛ или «damage control». При неэффективности тампонады производится атриокавальное шунтирование, которое является единственным способом временного гемостаза для устранения повреждений проксимальных отделов нижней полой вены и печеночных вен. Эффективным и безопасным методом временного гемостаза при повреждении супраренального отдела нижней половой вены является ее окклюзия двухбаллонным зондом с сохранением кровотока, введенным через большую подкожную вену бедра. Подвздошные сосуды ревизуются из прямого доступа над гематомой после обеспечения проксимального контроля гемостаза путем отведения тонкой кишки вправо и рассечения брюшины над бифуркацией аорты. После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте — пластика аутовеной или синтетическим протезом. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка. В сложной хирургической ситуации (развитие у раненого терминального состояния, значительные технические трудности), а также при реализации тактики МХЛ или «damage control» верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения в нее почечных вен), а также одного из трех основных притоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен). В случае перевязки печеночной артерии или крупных брыжеечных сосудов может потребоваться запланированная релапаротомия (лучше видеолапароскопия) как «операция второго взгляда» для контроля над состоянием ишемизированных участков органов живота. При невозможности восстановления брюшной аорты, общей или наружной подвздошной артерии, воротной вены обязательно выполняется временное протезирование сосудов. Перевязка нижней полой вены в супраренальном отделе выше впадения почечных вен (как и перевязка аорты) несовместима с жизнью. Перевязка одной из печеночных вен, как правило, отрицательных последствий не вызывает. более половины раненых (59,0%) умерли от кровопотери в ходе операции и в течение 1-х сут. Характер хирургического вмешательства на сосудах был следующим: у 45,8% раненых выполнена перевязка сосудов или тугая тампонада раны; восстановление проходимости сосудов достигнуто в 28,8% случаев (боковой шов — 11,5%, циркулярный шов — 10,1%, пластика сосудов — 7,2%). В связи с крайне тяжелым состоянием раненых и продолжающимся профузным интраоперационным кровотечением в четверти случаев вмешательств (25,4%) операция сводилась к попыткам временной остановки кровотечения с наступлением летального исхода на столе. У 92,0% раненых, выживших после оперативного вмешательства, развились тяжелые осложнения в т.ч. в 18% случаев потребовавшие выполнения релапаротомии. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ Повреждения печени встречаются у 22,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом. В критических ситуациях при обширных повреждениях печени с целью гемостаза применяется временное сдавление печени, тугая тампонада или гепатопексия (1,7%) — подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности). При поверхностных мелкоосколочных ранениях без признаков кровотечения шов печени не производится (13,8%). Небольшие кровоточащие раны печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала (84,5%) с тампонированием раны прядью большого сальника на ножке. При обширных повреждениях органа выполняется атипичная резекция печени (9,5%). В этом случае обязательна наружная декомпрессия желчных путей (холецистостома или холедохостома). При небольшом повреждении после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока. В случае повреждения хирургическая тактика определяется обширностью ранения и наличием повреждений других органов живота. При краевом ранении гепатикохоледоха достаточно произвести наружное дренирование протока через рану. При полном перерыве общего желчного протока, особенно в случае повреждения других органов живота и тяжелой сочетанной травмы, накладывается концевая гепатикостома в рамках тактики МХЛ («damage control»). При изолированной травме и стабильном состоянии раненого с полным перерывом гепатикохоледоха предпочтительным является первичное восстановление пассажа желчи в кишку наложением билиодигестивного анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки на погружном дренаже. Наиболее частые осложнения ранений печени — вторичные кровотечения, внутрибрюшные абсцессы (1–9%), желчные свищи (3–10%), кисты печени, гемобилия и желчный перитонит. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Повреждения селезенки встречаются у 6,5% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Повреждение селезенки при огнестрельных ранениях, как правило, является показанием к спленэктомии (97,0%). При выделении селезенки и наложении зажима на селезеночную ножку необходимо В редких случаях поверхностных повреждений капсулы или отрыва связок селезенки возможно ее ушивание (П-образными швами, с подшиванием пряди сальника на ножке) или применение физических методов гемостаза (3,0%). Повреждения поджелудочной железы встречаются у 5,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением окружающих органов панкреатодуоденальной зоны. Наиболее частые осложнения ранений селезенки — вторичные кровотечения и абсцессы левого поддиафрагмального пространства (5%). Ошибки при хирургическом лечении ранений селезенки: грубое выделение селезенки с повреждением окружающих тканей — особенно опасно повреждение хвоста поджелудочной железы и дна желудка; нерациональные попытки сохранить поврежденную селезенку. Кровотечение из небольших ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием (22,8%). В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения дренажной трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба обо- дочной кишки). При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов может выполняться резекция поврежденной части тела и хвоста железы, как правило, вместе с селезенкой (5,9%). Вместе с тем такой объем операции, особенно при ранении других органов живота, при сочетанном характере ранения в условиях массивной кровопотери часто приводит к летальному исходу. Поэтому при тяжелом ранении железы рациональнее выполнить прошивание (либо тугую тампонаду) кровоточащих сосудов, при возможности — прошивание дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. При обширных ранениях головки поджелудочной железы может производиться ее резекция с панкреатоеюноанастомозом с отключенной по Ру петлей тонкой кишки , но чаще выполняется менее травматичное вмешательство: прошивание либо тугая тампонада кровоточащих сосудов железы и марсупиализация с подшиванием желудочно-ободочной связки к краям операционной раны. При операциях по поводу ранений поджелудочной железы (вне зависимости от объема повреждения) следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство дренированием сальниковой сумки, назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией. В послеоперационном периоде обязательно применение ингибиторов секреции железы (сандостатин либо октреотид) и ингибиторов ее ферментов (контрикал), направленных антибиотиков (абактал, метронидазол) Наиболее частые осложнения ранений поджелудочной железы — образование панкреатических свищей (6%) и внутрибрюшных абсцессов (5%), посттравматический панкреатит, забрюшинная флегмона, аррозивное кровотечение, формирование псевдокист поджелудочной железы. Ошибки при хирургическом лечении ранений поджелудочной железы: невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции поджелудочной железы, непроведение ревизии поджелудочной железы при наличии пятен желчи под париетальной брюшиной; неправильное дренирование области повреждения поджелудочной железы; попытки выполнения обширной реконструкции поврежденной железы при крайне тяжелом состоянии раненого; неприменение в послеоперационном периоде сандостатина (октреотида). Летальность при ранениях поджелудочной железы составляет 24%. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА Повреждения желудка встречаются у 13,6% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением других органов. Огнестрельные раны желудка следует экономно иссекать, обязательно перевязывая кровоточащие сосуды. Дефект стенки желудка ушивается двухрядным швом в поперечном направлении особенно в выходном отделе (для предупреждения стеноза). Благодаря обильному кровоснабжению раны желудка заживают хорошо. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его атипичная краевая резекция (1,5%). Операция при ранениях желудка завершается обязательным введением назогастрального зонда с целью декомпрессии в течение 3–5 сут, в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания. Наиболее частые осложнения ранений желудка — кровотечение, несостоятельность швов и формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит. Ошибки при хирургическом лечении ранений желудка: просмотр повреждения задней стенки желудка; неадекватная хирургическая обработка ран стенки желудка, что ведет к несостоятельности шва; некачественный гемостаз, сопровождающийся желудочным кровотечением в послеоперационном периоде; невыполнение дренирования желудка зондом. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются у 4,8% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и в 90% случаев сочетаются с повреждением других органов. Особую сложность представляет диагностика ранений забрюшинной части кишки (не распознаются в 6% случаев). Показаниями к обязательной мобилизации и ревизии двенадцатиперстной кишки являются забрюшинная гематома в проекции кишки, наличие желчи и газа в гематоме или в свободной брюшной полости. Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении (70% всех операций при ранениях двенадцатиперстной кишки). Для устранения повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки производится мобилизация кишки по Кохеру (нисходящая и нижняя горизонтальная часть кишки) либо пересекается связка Трейтца (терминальный отдел кишки). Раневое отверстие в кишке ушивается двухрядным швом, забрюшинное пространство дренируется трубкой. При любом ушивании ран двенадцатиперстной кишки обязательно осуществляется ее декомпрессия назогастродуоденальным зондом (на протяжении 5–6 сут), в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания. При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания раны (более чем на половину окружности), операцией выбора является отключение (дивертикулизация) двенадцатиперстной кишки путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка, наложения обходного гастроэнтероанастомоза. При обширном повреждении кишки дистальнее Фатерова сосочка производится следующее вмешательство: накладывается анастомоз между проксимальным концом двенадцатиперстной кишки и отключенной по Ру петлей тонкой кишки, дистальный конец двенадцатиперстной кишки заглушается. Для профилактики несостоятельности швов также производится отключение двенадцатиперстной кишки путем прошивания выходного отдела желудка. Учитывая, что ранения двенадцатиперстной кишки часто встречаются одновременно с повреждением поджелудочной железы хирургическая тактика при этих ранениях определяется исходя из особенностей и характера повреждений обоих органов. При тяжелом ранении двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока производится панкреатодуоденальная резекция либо (при крайне тяжелом состоянии раненого) осуществляется тактика МХЛ. В ходе 1-го вмешательства осуществляется только гемостаз и предотвращение вытекания в свободную брюшную полость содержимого полых органов: ушивание стенки двенадцатиперстной кишки, наружное дренирование желчного и панкреатического протоков. После стабилизации состояния раненого производится релапаротомия и панкреатодуоденальная резекция. Наиболее частые осложнения ранений двенадцатиперстной кишки — гастродуоденальное кровотечение, несостоятельность швов с формированием дуоденальных свищей и внутрибрюшных абсцессов, перитонит. Ошибки при хирургическом лечении ранений двенадцатиперстной кишки: невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции кишки, непроведения ревизии двенадцатиперстной кишки при пятнах желчи под париетальной брюшиной; невыполнение дренирования области повреждения кишки в забрюшинном пространстве и непроведение зонда в тонкую кишку для энтерального питания; нерациональная хирургическая тактика при обширных повреждениях кишки. Летальность при ранениях двенадцатиперстной кишки достигает 30%. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Повреждения тонкой кишки встречаются у 56,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. При ранениях тонкой кишки применяется ушивание ран (45,0%) или резекция участка кишки (55,0%). Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после высокой резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Высока вероятность несостоятельности анастамоза в зоне плохого кровоснабжения — терминальном отделе подвздошной кишки в 5–20 см проксимальнее илеоцекального угла. Способ восстановления проходимости кишки (анастомоз конец в конец — 42,0% или бок в бок — 55,2%) определяется по выбору хирурга. ем не менее для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее накладывать анастомоз бок в бок, который реже сопровождается несостоятельностью швов. В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей (2,8%). Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки. Показаниями к ее осуществлению являются: Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому либо энтеростому. Наиболее частые осложнения ранений тонкой кишки — несостоятельность швов, острая кишечная непроходимость, сужение области кишечного анастомоза с нарушением пассажа, формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит. Ошибки при хирургическом лечении ранений тонкой кишки: необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края; неадекватная хирургическая обработка огнестрельных ран стенки кишки при их ушивании; формирование анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки, что ведет к несостоятельности шва; ушивание нескольких близко расположенных ран с деформацией кишки вместо выполнения резекции участка кишки; невыполнение назогастроинтестинальной интубации при наличии перитонита; послойное ушивание брюшной стенки при выраженном парезе кишечника, которое сопровождается абдоминальным компартмент-синдромом. Летальность при ранениях тонкой кишки достигает 14%. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Повреждения толстой кишки встречаются у 52,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом (22,0%) допустимо только при небольших ее размерах (до 1/3 окружности кишки), ранних сроках операции (до 6 ч после ранения), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также повреждений других органов живота и тяжелой сочетанной травмы. Тем не менее следует учитывать, что до 40% операций ушивания огнестрельных ран ободочной кишки сопровождаются несостоятельностью швов. Если указанные условия отсутствуют, выполняется либо выведение подвижного поврежденного участка кишки в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (50,4%). В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гартману либо (при перитоните) выводится на брюшную стенку в виде толстокишечного свища. При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта — до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной (21,7%). заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки ушитой поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения через 8–10 дней петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ. При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия (5,9%). Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением концевой илеостомы. Наиболее частые осложнения ранений толстой кишки — несостоятельность швов, образование внутрибрюшных абсцессов, перитонит, забрюшинная флегмона. Ошибки при хирургическом лечении ранений толстой кишки: необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края или забрюшинно расположенных участков; неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки или «проваливанию» колостомы; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки или наложения толстокишечных анастомозов при огнестрельных ранениях. Летальность при ранениях толстой кишки достигает 20%. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Повреждения прямой кишки встречаются у 5,2% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются двухрядным швом (7,1%), затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки операция выполняется в два этапа. На первом накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. На втором этапе промежностным доступом вскрывается ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки по возможности ушивается, сфинктер восстанав- ливается при его повреждении. Обязательным является эффективное дренирование параректального пространства. Наиболее частые осложнения ранений прямой кишки — несостоятельность швов, образование внутрибрюшных и внутритазовых абсцессов, перитонит, забрюшинная и внутритазовая флегмона. Ошибки при хирургическом лечении ранений прямой кишки: неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки; отказ от формирования противоестественного заднего прохода; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки и наложения толсто- и прямокишечных анастомозов на неподготовленной кишке; неэффективное дренирование параректального пространства. Летальность при ранениях прямой кишки составляет 14%. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ Повреждения почек встречаются у 11,9% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Хирургическим доступом к поврежденной почке является только . Обнажение почки выполняется путем рассечения париетальной брюшины по Мэттоксу и поворота ободочной кишки вправо или влево соответственно. Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, (7,1%), которая обязательно дополняется нефропиело- или пиелостомией. Повреждения мочеточника встречаются у 1,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота, но часто поздно диагностируются — уже по факту появления мочи в отделяемом по дренажу, оставленному в брюшной полости (внимание привлекает необычно большое количество отделяемого). При повреждениях мочеточника производится (стенте). При обширном повреждении мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо его циркулярный шов на мочеточниковом катетере (стенте) с разгрузочной нефропиело- или пиелостомией, либо производится нефрэктомия. Наиболее частые осложнения ранений почек и мочеточников — кровотечение, несостоятельность швов с образованием мочевых затеков и забрюшинной флегмоны, мочевые свищи, пиелонефрит. Ошибки при хирургическом лечении ранений почек и мочеточников: невыполнение ревизии почки при гематоме в ее области; неправильная ревизия почки через брыжейку кишки либо без предварительного контроля кровотечения из почечных сосудов; неэффективное дренирование паранефрального пространства; поздняя диагностика ранения мочеточника; чрезмерная мобилизация при ушива нии поврежденного мочеточника, ведущая к его стриктуре. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА Закрытые травмы живота возникают при автоавариях, падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей тяжелой черепномозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симптомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и позвоночника. Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением , а также кровеносных сосудов живота (чаще при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и увеличением ЧДД. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота, ослабление шумов кишечной перистальтики. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость). Закрытые повреждения сопровождаются бол ями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях являются макро- и микрогематурия, котора я может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2–3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа от давления образовавшейся под ней гематомы (двухмоментные разрывы печени и селезенки). Во всех случаях обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя живота позволяет быстро и достоверно выявить гемоперитонеум, может быть многократно повторено в ходе динамического наблюдения. К недостаткам метода следует отнести его низкую чувствительность при повреждениях полых органов, субъективизм оценки выявленных находок. Брюшная полость обследуется на наличие жидкости через правое подреберье (пространство Моррисона), левое подреберье (вокруг селезенки) и малый таз. УЗИ исследование помогает хирургу определить показания к лапаротомии у раненых с травмой живота и с нестабильной гемодинамикой. Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков закрытого повреждения внутренних органов живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях Методика его проведения та же, что и при ранениях живота. Единственная особенность — при сочетанных травмах живота и таза с переломом костей переднего полукольца, лапароцентез производится в точке на 2 см выше пупка для предотвращения прохождения стилета через предбрюшинную гематому и получения ложноположительного результата. Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, также может дополняться в сомнительных случаях , поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество. Пороговым уровнем содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа считается не 10 000х10 Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости (содержание эритроцитов в лаважной жидкости более 750 000х1012 является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и считается основанием для выполнения лапаротомии). При содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000х10, в зависимост и от тяжести повреждения паренхимы, применяется ее ушивание либо атипичная резекция (лучше с тампонадой прядью большого сальника). Обширные повреждения печени с повреждением крупных сосудов могут потребовать применения тугой тампонады в рамках тактики МХЛ. Наличие таких разрывов брыжейки при закрытой травме живота свидетельствует о значительном травмирующем воздействии. , выявленные при лапаротомии, подлежат обязательной ревизии за исключением случаев, когда они исходят из области переломов костей таза. ТАКТИКА МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ («DAMAGE CONTROL SURGERY») ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА При крайне тяжелых ранениях и травмах живота с повреждением крупных кровеносных сосудов и (или) с множественным повреждением внутрибрюшных органов и массивной кровопотерей, тяжелыми нарушениями гомеостаза: (РТ более 19 с и/или РТТ более 60 с) для спасения жизни раненого предпринимается тактика МХЛ или «damage control», которая применительно к повреждениям живота обозначается как сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией (СЛ–ПР). Шкала ВПХ–ХТ для огнестрельных ранений живота При значении индекса шкалы 13 баллов и более вероятность летального исхода составляет 92%, поэтому показана сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией. Методика выполнения 1-го этапа тактики СЛ–ПР при ранениях и травмах живота заключается в следующем. Обеспечивается быстрый путем перевязки сосуда, временного внутрисосудистого протезирования или тугой тампонады раны (в зависимости от источника кровотечения). Вмешательство на органах живота должно быть минимальным по объему и максимально быстрым. Удаляются только не полностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брюшины. осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным швом или наложением зажимов (послойный шов брюшной стенки не производится! При выраженном парезе кишечника для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость может отграничиваться от внешней среды вшиванием в лапаротомную рану стерильной пленки. Применение тактики СЛ–ПР у 12 раненых с крайне тяжелыми ранениями живота на Северном Кавказе позволило снизить летальность с 81,3 до 50%. ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА Все лапароскопии подразделяются на . Показанием к диагностической лапароскопии при ранениях живота является невозможность исключить проникающий его характер. При закрытых травмах живота показанием к выполнению диагностической лапароскопии служит обнаружение в оттекающей жидкости при выполнении диагностического перитонеального лаважа эритроцитов в диапазоне от 100 до 750 тыс в 1 мм3. При количестве эритроцитов свыше 750 тыс в 1 мм3 показана неотложная лапаротомия. Особенности хирургической техники при диагностических лапароскопиях у раненых. Последовательность лапароскопической ревизии брюшной полости определяется механизмом получения травмы. При закрытых травмах живота прежде всего исключаются повреждения паренхиматозных органов. Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при колото-резаных и осколочных ранениях живота является тщательная ревизия париетальной брюшины, позволяющая в большинстве случаев исключить проникающий характер ранения. При сквозных пулевых ранениях живота, да же при исключении проникающего характера ранения, необходима тщательная ревизия брюшной полости с целью исключения повреждения внутренних органов вследствие бокового удара. Во всех случаях диагностическая лапароскопия брюшной полости заканчивается установкой дренажа в полость малого таза. Особенности хирургической техники при лечебных лапароскопиях у раненых. Основными видами операций являются: остановка кровотечения из неглубоких разрывов или ран печени и селезенки; спленэктомия при наличии неглубокой раны с умеренно выраженным кровотечением и безуспешностью физических методов гемостаза; холецистэктомия при отрывах и ранениях желчного пузыря; ушивание небольших ран полых органов и диафрагмы. При обнаружении ран печени глубиной до 1 см с умеренно выраженным кровотечением применяется монополярная электрокоагуляция электродом с шаровидным наконечником. Операция заканчивается обязательным дренированием подпеченочного пространства и полости малого таза. Применение этого метода при травмах селезенки является возможным при локализации раны в области прикрепления селезеночно-ободочной связки и неинтенсивном капиллярном кровотечении. Обязательно дренирование левого поддиафрагмального пространства и полости малого таза. Положение раненого на правом боку с приподнятым головным концом. Для введения лапароскопа используется 10-мм порт, устанавливаемый ниже пупка. Дополнительно веерообразно под реберной дугой устанавливаются по два 10-мм и 5-мм порта. Сначала мобилизуется селезеночный изгиб ободочной кишки и рассекается селезеночно-ободочная связка. Затем после биполярной коагуляции последовательно рассекается желудочно-селезеночная связка до места прохождения в ней коротких желудочных артерий, которые пересекаются после предварительного клипирования. После проведения мобилизации максимально дистально клипируются селезеночная артерия и вена. Диафрагмально-селезеночная связка разделяется тупым способом, и селезенка помещается в пластиковый контейнер. Рана в области стояния 10-мм порта расширяется трехлепестковым ранорасширителем до диаметра 20 мм. Затем с помощью зажима Люэра порционно производится извлечение селезенки из брюшной полости. Брюшная полость санируется, контролируется гемостаз, толстыми силиконовыми дренажами дренируются левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза. При обнаружении раны диафрагмы немедленно выполняется дренирование плевральной полости на стороне повреждения. Ушивание диафрагмы проводится со стороны брюшной полости: 1-й шов- держалка накладывается на дальний край раны. Осуществляя тракцию за шов-держалку, рана последовательно ушивается Z-образными интракорпоральными швами. Дренируется поддиафрагмальное пространство на стороне повреждения и полость малого таза. Рана передней стенки желудка ушивается двухрядным швом: 1-й ряд накладывается Z-образными интракорпоральными швами в поперечном направлении через все слои желудка, 2-й ряд — серо-серозными Z-образными швами. Герметичность наложенного шва проверяется путем нагнетания воздуха через желудочный зонд и аппликации жидкости на линию швов. Обязательно выполняется ревизия задней стенки желудка. Для этого после предварительной коагуляции рассекается желудочноободочная связка на протяжении 5 см, желудок приподнимается ретрактором типа «веер», осматривается полость малого сальника. При наличии раны задней стенки желудка она ушивается описанным способом. Целостность желудочно-ободочной связки восстанавливается Z-образными интракорпоральными швами. В правое подреберье и полость малого таза устанавливаются толстые силиконовые дренажи. Оперативные вмешательства лапароскопическим способом были выполнены 104 раненым и пострадавшим. Во всех случаях алгоритм диагностики повреждений органов живота включал выполнение лапароцентеза с перитонеальным лаважем по оригинальной методике. Доля диагностических лапароскопий составила 52,8%, частота конверсий — 18,6%. Частота переходов на лапаротомию изменялась в зависимости от вида травмы. Так, при пулевых ранениях она составила 28,6%, осколочных — 16,7%, колото-резаных — 31,3%, а при закрытых травмах — 27,3%. В результате диагностических вмешательств удалось исключить проникающий характер пулевых и осколочных (по 18,1% соответственно) и в 20% — колото-резаных ранений, а также в 43,6% случаев — повреждение внутренних органов живота при закрытой травме. Этиологическая классификация различает первичный, вторичный и третичный перитониты. Наиболее частым видом лечебной лапароскопии была спленэктомия — 27,4% (11 при закрытой травме и 3 при осколочных ранениях). развивается в послеоперационном периоде у раненых и пострадавших с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты и с присоединением к инфекционному процессу бактерий с низкой патогенностью или грибковой микробиоты. В остальных случаях лапароскопическим способом удалось коагулировать раны печени (3,7%), ушить раны диафрагмы и передней стенки желудка поровну по 5,5%, произвести холецистэктомию (3,7%) при отрыве желчного пузыря и в 11,1% случаев при повреждениях селезенки произвести остановку кровотечения с помощью аргонусиленной плазменной коагуляции. Эта нозологическая форма выделяется, если после адекватно выполненного оперативного вмешательства по поводу вторичного перитонита и проведения полноценной стартовой антибактериальной терапии через 48 ч не наблюдается положительной клинической динамики и процесс воспаления брюшины приобретает вялотекущий, рецидивирующий характер. Таким образом, в лечении пострадавших чаще применялись диагностические лапароскопии, что позволило более чем в половине случаев избежать напрасных лапаротомий. В зависимости от , когда процесс локализуется в одном из карманов брюшины. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ Перитонит при ранениях и травмах является инфекционным осложнением, патогенетическую сущность которого составляет воспаление брюшины, развивающееся в результате повреждения органов (преимущественно полых) брюшной полости(абдоминальный сепсис), если инфекционный процесс распространяется на всю брюшину. При этой форме перитонита задача операции — устранение источника перитонита, санация области поражения и предотвращение дальнейшего распространения процесса. Характер патологического содержимого брюшной полости определяет качественные различия в клиническом течении перитонита и существенно влияет на прогноз. Современные взгляды на этиологию и патогенез перитонита, классификацию, диагностику, хирургическое лечение и интенсивную терапию изложены в практическом руководстве «Перитонит» под редакцией В. При повреждении верхних отделов пищеварительного тракта: желудка, двенадцатиперстной, тощей кишки и поджелудочной железы бурная клиническая картина в первые часы обусловлена развитием , которая в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить признаки перитонита (мутный экссудат, наложение фибрина на висцеральной брюшине истечение желчи, желудочного или кишечного содержимого из поврежденных органов и другие патологические изменения) и определить степень его распространенности, а также в некоторых случаях ликвидировать источник перитонита, санировать полость брюшины и адекватно ее дренировать (вследствие обильного загрязнения экссудата содержимым терминального отдела подвздошной или ободочной кишки определяет быстрое начало, яркую клиническую картину, тяжелое течение и неблагоприятные исходы анаэробного перитонита. В настоящее время выделяют Частота посттравматического перитонита. По материалам «Опыта медицинского обеспечения войск в операциях на Северном Кавказе в 1994–1996 и 1999–2002 гг.», частота развития перитонита у раненных в живот составила 8,2–9,4%. При этом у тяжелораненых с изолированными, множественными и сочетанными ранениями живота частота распространенного перитонита составила 33,5%, абсцессов брюшной полости — 5,7% и забрюшинных флегмон — 4,5%. Абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью явился причиной летального исхода у 80,2% раненых от числа умерших при ранениях живота. Основным методом лечения перитонита, в наибольшей степени влияющим на исход, является проведение полноценного, исчерпывающего хирургического вмешательства, направленного на: 1) устранение или отграничение источника перитонита; 2) санацию, дренирование, декомпрессию брюшной полости; 3) профилактику или лечение синдрома кишечной недостаточности. Не вызывает дискуссии наличие прямой зависимости частоты и тяжести перитонита от времени, прошедшего от момента ранения до начала операции. Поэтому раненные в живот должны как можно быстрее доставляться на этап оказания медицинской помощи, где такое вмешательство им может быть выполнено Последовательность операции при распространенном перитоните. в условиях выраженного перитонита, сомнительного кровоснабжения, при тяжелом или крайне тяжелом состоянии раненого. Операцией выбора в таких случаях является обструктивная резекция полого органа с выведением приводящего конца в виде стомы либо с заглушением его и дренированием приводящего отдела кишки (тактика за программированных релапаротомий). Исключением являются ушивание и анастомозирование поврежденного начального отдела тощей кишки, при которых риск развития несостоятельности ниже риска формирования высокого тонкокишечного свища. При ранениях правой половины ободочной кишки возможность наложения первичного анастомоза зависит от характера деструкции и степени кровоснабжения кишечной стенки. Если повреждена левая половина ободочной кишки, наиболее надежным является выведение приводящего конца кишки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода с заглушением отводящего конца. При невозможности радикального удаления источника перитонита пораженный орган отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости, при этом тампоны выводятся через отдельные разрезы брюшной стенки в наиболее отлогих ее местах. Декомпрессия тонкой кишки осуществляется путем постановки назогастродуоденального зонда (50–70 см дистальнее связки Трейца). Основная цель — опорожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки. Обязательным является проведение отдельного зонда в желудок. Длительность дренирования тонкой кишки определяется восстановлением моторики кишечника и может составлять до 3–4 сут. При вероятном неблагоприятном течении перитонита после однократной хирургической коррекции рекомендована тактика запрограммированных релапаротомий. В таком случае проводится временное сближение краев раны любым из существующих способов. – повторное этапное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости при предполагаемом неблагоприятном течении перитонита вследствие возможной неэффективности однократного хирургического вмешательства. проводится энтеральный лаваж по желудочному и кишечному зонду, медикаментозная или физиотерапевтическая стимуляция моторики кишечника, динамическое наблюдение за состоянием органов брюшной полости с использованием лабораторной и УЗ-диагностики. Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 8—12 ч служит показанием к релапаротомии. При из лечебной программы удаляются мероприятия, направленные на стимуляцию моторики кишечника. Показанием к релапаротомии служит отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 8—12 ч. Обязательный этап релапаротомии – тотальная назоинтестинальная интубация. Удаление зонда выполняется не ранее чем через 7 сут. К методам лечения синдрома кишечной недостаточности относится , направленная на профилактику распространения и локальное уничтожение условно-патогенных бактерий кишечного микробиоценоза, а также выведение токсинов. Получил ножевое ранение в шею см. фото нужны деньги на операцию На лечение. печень.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Ранения печени и селезенки Экстренная медицина

Молодой российский легкоатлет, Николай Иванов, который занимался спортивной ходьбой, был убит в ночь на 16 сентября на юго-востоке столицы. 23-летний атлет погиб от ножевого ранения, которое ему нанес неизвестный мужчина. Происшествие произошло около дома 25 по улице Генерала Кузнецова. "Неизвестный нанес ножевое ранение Николаю Иванову, 1993 года рождения, — цитирует ТАСС источник в правоохранительных органах. 111 УК РФ — "Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего". – Иванов был госпитализирован в больницу, где через час скончался". При проникающих колотых ножевых, кинжальных и др. огнестрельных и других видах ранений органов брюшной полости нередки изолированные повреждения печени или такие повреждения, при которых ранение печени в силу быстро наступающего кровотечения доминирует в клинической картине.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Мужчина скончался в клинике после ножевого ранения

Желчный пузырь – это достаточно небольшой орган, но очень важный для полноценного функционирования организма. В нем собирается желчь, которая принимает активное участие в пищеварительном процессе и расщепляет жиры. Желчь вырабатывается печенью и поступает в желчный пузырь по протокам. Камни в этом органе чрезвычайно опасны, а боли при камнях в желчном пузыре очень сильные. Пока камни откладываются на дне желчного пузыря, они не причиняют особого беспокойства. Боли и приступы начинаются тогда, когда конкременты достигли больших размеров и попали в желчные протоки. Если боль сильная и сопровождается рвотой, необходимо срочно обратиться к медикам. Камень, застрявший в протоках, перекрывает отток желчи и вызывает острый приступ боли, которую сопровождают характерные симптомы. Если боль терпимая, можно ее уменьшить в домашних условиях: Основной причиной болей в желчном пузыре являются камни. Назначать лечение и объяснить, как снимать боль, должен только врач после диагностики заболевания. Все лекарства назначаются в зависимости от поставленного диагноза: Пищу принимать необходимо дробно, небольшими порциями. Желчь застаиваться не будет, если прием пищи осуществлять в одни часы. Автор публикации: Сыропятов Сергей Николаевич Образование: Ростовский Государственный Медицинский Университет (Рост ГМУ), Кафедра гастроэнтерологии и эндоскопии. Ножевое ранение повредило печень мужчины. В данный момент следователи предъявили ему.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Восстановление после полостной операции Форум.

Об этом сказали Псковской Ленте Новостей в пресс-центре СУ СК РФ по Псковской области. В клинике в города Великие Луки скончался 41-летний мужчина, до этого был госпитализирован с проникающим ножевым ранением брюшной полости, проинформировали «ГЛАВНОМУ РЕГИОНАЛЬНОМУ» в пресс-центре Следственного Комитета по Псковской области. Ножевое ранение повредило печень мужчины.— По версии следствия, к преступлению причастен до этого судимый 28-летний местный гражданин, - поведал 25 октября корреспонденту «Курьера» Антон ДОБРОХОТОВ, старший помощник руководителя СУ СК Российской Федерации по Псковской области. Сегодня, 25 октября, стало известно, что в городе Великие Луки Псковской области произошел серьезный инцидент, в результате которого скончался мужчина. У них появилась ссора, и 28-летний юноша взял нож и нанес ему удар в живот. Раненого госпитализировали мгновенно, но из-за обильной кровопотери мужчина скончался. Подозреваемый был схвачен, обстоятельства происшедшего выясняются. В данный момент следователи предъявили ему обвинение и представили в суд подтверждения в обосновании ходатайства об избрании ему меры пресечения в виде заключения под стражу. Восстановление. ножевое ранение, задело перикард диафрагму и печень сквозное. В.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Повреждения печени. Травмы печени

Представлен случай из практики: проникающее ножевое ранение грудной клетки с тотальным левосторонним пневмотораксом , осложненное гнойным перикардитом. Несмотря на позднее обращение пострадавшего ( через 3 суток), своевременная диагностика гнойного перикардита и рациональная тактика кардиохирурга обеспечили благоприятный исход. Перикардит, или воспаление околосердечной сумки, известен врачам с начала нашей эры. В повседневной практике хирургам чаще всего приходится иметь дело с пациентами, у которых острый перикардит развивается после различных ранений сердца и перикарда. В годы ВОВ частота гнойного перикардита при огнестрельных ранениях груди составила 4-10%. Основными причинами , способствующими развитию перикардита после ранений являются : первичная инфекция, непосредственное повреждение сердца и перикарда (87,3%), позднее обращение пострадавших за медицинской помощью после закрытой травмы (71,4%). При закрытой травме груди частота развития перикардита не превышает 0,5%. Острые выпотные перикардиты , в т.ч.и гнойные наблюдаются редко, и нет сегодня единого мнения об оптимальной лечебной тактике у таких пациентов. Местно: в левой половине грудной клетки в 4-5 межреберье по средне ключичной линии имеется рана 2,0-0,5 см с ровными краями, незначительным гнойным отделяемым, вокруг гиперемия кожных покровов. Сторонники ранней перикардиотомии считают это пособие обязательным при гнойном плеврите любой этиологии, несмотря на широкие возможности современной антибактериальной терапии. Проведена ПХО раны, наложена асептическая повязка с антисептиком. На рентгенограмме – левосторониий пневмоторакс, в плевральной полости жидкости нет (рентгенограмма № 1). В лечении ножевых ранений грудной клетки особое значение имеет своевременное обращение пострадавшего за медицинской помощью. Рисунок 1 — Рентгенограмма №1 Учитывая имеющийся левосторонний пневмоторакс во втором межреберье по средне ключичной линии установлен дренаж по Бюлау, одномоментно эвакуировано около двух литров воздуха. Хотим проиллюстрировать случай ножевого ранения грудной клетки с тотальным пневмотораксом, осложненный гнойным плевритом. г доставлен машиной скорой помощи с жалобами на сильные боли левой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, одышку,слабость, повышение температуры. Левая половина грудной клетки при дыхании отстает по сравнению с правой. Через три дня при повторной рентгенографии пневмоторакс отсутствует, легкое полностью расправилось, дренаж удален. Со слов больного три дня тому назад во время употребления алкоголя, сын нанес ему ножевое ранение в левую половину грудной клетки. В связи с появлением вышеописанных жалоб вызвал скорую помощь. При перкуссии левой половины грудной клетки тимпанит. Больной продолжал получать антибактериальную, противовоспалительную, симптоматическую, дезинтоксикационную терапию. Рана в области грудной стенки очистилась от гнойного налета, гиперемия кожи исчезла, начала появляться грануляционная ткань. Особых жалоб кроме слабости, незначительных болей в левой половине грудной клетки не предьявляет, однако у больного появилась субфебрильная температура, в связи с чем, произведена рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме тень сердца намного увеличена в размере, почти полностью занимает нижнюю половину грудной клетки (рентгенограмма № 2). Рисунок 2 — Рентгенограмма №2 Больному произведена ЭКГ. Произведена экстраплевральная перикардиотомия: произведен вертикальный разрез по средней линий живота в верхней части эпигастрия. Тупо расслоены волокна диафрагмы, осуществлен доступ к перикардиальному листку, который вскрыт между двумя наложенными на перикард швами-держалками. На перикард наложены редкие швы с оставлением дренажа. На ЭКГ выявлено: конкордантный подъем st-сегмента, снижение вольтажа. Тем самым создано окно диаметром до 5 см, при этом выявлен гнойный перикардит. Производилась ежедневная перевязка больного, в связи с прекращением выделений из перикардиальной полости дренаж удален. В тот же день больной консультирован кардиохирургом. Электроотсосом эвакуировано около литра гнойной жидкости. Швы послеоперационной раны сняты через восемь суток. На контрольной рентгенограмме со стороны органов грудной полости патология отсутствует. Профилактика и лечений постравматического перикардита. Больной выписан из стационара через десять дней после перикардиотомии, повторно осмотрен через шесть месяцев, жалоб не предъявляет. Выводы: иллюстрируемый случай показывает что при проникающем ножевом ранении грудной клетки сопровождающимся пневмотораксом, даже при целостности перикарда может развиться гнойный перикардит, а также своевременная диагностика перикардита, рациональная тактика кардиохирурга определяют благоприятный исход. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда. Түйінді сөздер: тотальды пневмоторакс, іріңді перикардит, экстраплевральды перикардиотомия. Жарақаттанушы медициналық көмекке кеш келгеніне (үш тәуліктен кейін) қарамастан уақтысында іріңді перикардит диагноз қойылуына, кардиохирургтың рациональды операция жасауына байланысты, науқастың айығып кеткені келтірілген. Дарвиш Кеуде қуысының пышақ жарақатынан дамыған іріңді перикардит асқынуы Түйін: Медициналық төжрибеден алынған; кеуде қуысының пышақ жарақатынан дамыған тотальды пневмоторакс п ен перикардит асқынуы көрсетілген. Keywords: total pneumothorax, suppurative pericarditis, extrapleural pericardiotomy. Despite a late appeal was received (after 3 days) early diagnosis of suppurative pericarditis and cardiac surgeon’s rational tactics had provided favorable outcome. Darwish Invased knife wound of thorax complicated with pural pericardits Resume: The case study: a penetrating stab wound to the chest with a total left-sided pneumothorax, complicated by suppurative pericarditis. Клинические проявления изолированного ранения печени близки к картине закрытых ее повреждений и зависят от характера травмы, объема потери крови и срока от момента. В связи с этим первейшей задачей хирурга и реаниматолога является восстановление нарушенных функций этих систем.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Материальный Ущерб Помощь Юриста

Для начала необходимо сказать, что проникающие ранения грудной клетки опасны тем, что изначально не сразу понятно в какую область нанесён удар. Зачастую в скорой помощи смотрят именно на характер повреждения, а потом на причину. Тем не менее, если случилась такая тяжёлая травма, больного необходимо положить на более-менее твёрдую поверхность и постараться избавить его от излишнего стресса и внешних раздражающих факторов. Ни в коем случае нельзя подкладывать под голову раненого подушку или что-нибудь мягкое, тем самым пытаясь облегчить его состояние. На самом деле в этом случае можно только ухудшить положение, поскольку возможно внутреннее кровотечение, которое ещё более опасно, чем внешнее по причине того, что иногда трудно определить в каком месте оно окажется. По этой причине, помощь при ранениях груди оказывается таким образом, что больному обеспечивается полный покой и горизонтальное положение, после чего можно приступать к повязке на рану. Нельзя использовать йод или зелёнку, чтобы избавить рану от микробов. Тем самым можно не только обжечь саму рану, но и сделать заражение крови, так как рана открытая. Перво-наперво лучше всего внимательно осмотреть края раны и попытаться определить её глубину. После этого нужно попытаться обработать рану антисептиком, если она не глубокая. Можно намочить бинт или марлю и приложить к месту ранения, а затем начинать бинтовать, при этом не забывая о том, что место крепления данной повязки должно быть всё-таки на шее, поэтому заранее нужно запастись длинным бинтом, чтобы в результате тело человека не было слишком сдавлено. Лучшим решением будет постараться забинтовать рану послойно, обматывая бинт вокруг туловища таким образом, чтобы бинт максимально прикрывал место ранения. При этом нужно иметь в виду, что больной будет скорее всего ослаблен и периодически даже может терять сознание. При возникновении такой ситуации нужно воспользоваться нашатырём или другим средством, которое приведёт его в чувства. При потере сознания человек не сможет контролировать свои внутренние ресурсы в организме, поэтому лучше приводить его в сознание каждый раз, когда он находится в обмороке. Первая медицинская помощь при ранении грудной клетки осложняется тем, что не всегда можно самостоятельно остановить кровотечение. По этой причине лучше всего вызвать скорую помощь и попытаться сделать всё возможное, чтобы остановить кровь хотя бы частично. В этом случае нужно помнить о том, что по мере вытекания крови из раны теряются и силы человека, а значит, его шансы на выживание тоже становятся минимальны. Часто при ножевых ранениях у больного присутствует не только потеря сознания, как частичная, так и полная, но ещё и резкая тошнота, головная боль или носовое кровотечение. Всё это явные признаки того, что организм не справляется с нагрузкой, которую на него возлагает ножевое ранение, поэтому происходят такие сигналы. Нужно помнить о том, что внутреннее кровотечение во многих случаях остановить невозможно, поэтому лучше всего не пытаться предпринимать слишком активных действий, поскольку такие манипуляции в лучшем случае не помогут, а в худшем подвергнут жизнь раненого ещё большей опасности. Если скорая помощь долго не приезжает, нужно постараться не передвигать больного и не тревожить его лишний раз, тем более не позволять ему делать резких движений, так как это может вызвать ещё большее кровотечение. По мере того, как кровотечение станет не слишком сильным, можно будет дать больному таблетку, которая снизит порог болевых ощущений, тем самым окажет на человека положительное влияние. И хотя во многих учебниках и пособиях по ОБЖ пишут, что болеутоляющие таблетки нужно давать сразу же, всё-таки иногда человек просто не в состоянии их принять, например, когда он без сознания. Как ни странно, правильно наложенная повязка при ранении грудной клетки играет самую важную роль, поэтому данному моменту следует уделить особое внимание. Можно наложить повязку крестом, главное, чтобы возможность заражения раны была по возможности минимальной. Если следовать определённым правилам хотя бы частично, можно значительно снизить риск появления осложнения после получения травмы, при этом ножевое ранение грудной клетки заживёт гораздо быстрее. Как оценить материальный и моральный ущерб ножевое ранение в печень. восстановление.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Девушка, которой хирурги установили два механических.

За период только с сентября 2011 г по март 2012 г (7 месяцев) в составе дежурной хирургической бригады нашей больницы нами была оказана экстренная медицинская помощь 12 пациентам с ножевыми ранениями различной степени тяжести. Серьёзность поражения ножом в бытовых конфликтах зависит от многих причин и факторов. Все рассматриваемые ножевые ранения были получены пациентами в результате только бытовых конфликтов. 7 случаев имели место с употреблением участниками алкогольных напитков. 5 случаев зафиксированы только на основе эмоциональной причины. Основные эмоции при этом – агрессивность, ревность, страх. Смертельных исходов в этих конфликтах зафиксировано 4. Чем интересны эти 4 случая – все они произошли в стенах лечебного учреждения, спустя довольно выраженное время – от 50 минут до 2 часов от момента получения травм пострадавшими. Как вы понимаете, джентльмены, за это время можно не только назвать виновника, но и «ответный привет» послать возможно. В 3-х смертельных случаях удары ножом наносили женщины — своим мужьям или близко знакомым мужчинам. Два из них – с применением обоими участниками алкоголя. Ножевых ранений по схеме «женщина – женщине» — нами за рассматриваемый период не зафиксировано. Теперь рассмотрим характеристики ранений и характеристики ножей, которыми были нанесены эти повреждения. Ни один из ножей в рассматриваемых случаях не был классифицирован как «Холодное оружие». Во всех не смертельных случаях это были бытовые «кухонные» ножи японского, германского и итальянского производства. Один нож фирмы «Спайдерко», один нож фирмы «Смит и Вессон». В двух последних случаях длина клинка составляла 12 и 11 см соответственно. Повреждения: пересечена грудино – ключично – сосцевидная мышца, платизма. Последняя была массивная, хирурги с анестезиологами просто не успели влить достаточное количество крови и кровезаменителей. Хирурги и анестезиологи сделали больше, чем возможно, но только топором и долотом космический корабль не построит даже супер патриот. Смертельные раны были нанесены обычными «кухонными» ножами – в 3 случаях, и один случай ножом «финский классический» с длиной лезвия 12 см. Спина сзади — поясничная область (1 случай), нож столовый, лезвие 15 см, пострадавший с маловыраженной мышечной и жировой массой («худой»). Женщина ударила кухонным ножом знакомого мужчину во время ссоры с выраженным эмоциональным фоном. Кровь быстро поступила в окружающие ткани и полости, образовала «подушку — тампон» и пациент дождался приезда бригады СМП, которая помощи никакой не смогла оказать и только выполнила доставку (в роли «такси») в больницу. На лезвие ножа стояла заводская лазерная гравировка с указанием названия ножа и завода – изготовителя. Смертельный исход вследствие геморрагического шока. Автомойки «Керхер» у анестезиологов нет, невозможно за 2 минуты вогнать 4 литра крови (вязкость ее больше, чем у воды) в вену через иглу диаметром 1 мм. Множественные проникающие ножевые ранения груди и живота. Доставлен бригадой СМП через 40 минут после получения травм. В больнице, при подготовке к операции пациент начал вести себя неадекватно, попытался выбежать при виде сотрудников полиции. Пострадавший – плотного телосложения, мужчина, крупнее «среднего статистического». (случаев похожих ранений было 4, со смертельным исходом – только данный рассматриваемый). Поврежден перикард (кровь в сердечной сумке с его сдавлением), правое легкое («поджатое» с отсутствием функции дыхания), 2 ранения печени, желудка, толстой кишки, и другие повреждения. Мед помощь во время транспортировки не оказывалась. Подробности данного случая не приводятся (пострадавший – чиновник из администрации). При этом упал, ударился спиной, «подушка-тампон» оторвалась, мышцы из-за боли от удара и внутренней боли сократились, растянули раненую аорту, рана на ней увеличилась, кровопотеря в течение нескольких секунд привела к потере сознания вследствие резкой потери артериального давления, и остановке сердца. Шея: передне — боковая поверхность, граница лопаточно-ключичного и лопаточно – трахеального треугольников, с рассечением грудино – ключично – сосцевидной мышцы (случаев похожих на это ранений всего было 6, рассматриваемый в данном случае – единственный со смертельным исходом). Мужчина после ссоры и драки бил ножом своего «собутыльника». Смерть при переносе из машины СМП в приемное отделение, вследствие невосполненной кровопотери, отсутствия дыхания в правом легком, смещения сердца из-за тампонады. Проникающие ранения передней брюшной стенки в проекции желудка, с пересечением чревной артерии и «ворот печени». В несмертельных случаях обращений первое место по частоте встречающихся травм за рассматриваемый период заняли резаные ранения шеи. Реанимационные мероприятия положительного эффекта не дали – пациент был доставлен в операционную уже в состоянии клинической смерти. В этих травмах у разных пострадавших были повреждены трахея, гортань, пищевод, в 2-х случаях – сонные артерии. Обращает внимание на себя то, что если ранение сердца происходит бытовым ножом в переднюю поверхность грудной клетки, то оно, в большинстве случаев – не смертельное – повреждаются при этом либо правое предсердие, либо только перикард. Проникающие ножевые ранения живота чаще всего приводят к инвалидизации, вследствие осложнений (при ранениях толстой кишки и перитоните накладывается искусственный толстокишечный свищ на переднюю брюшную стенку, через который впоследствии и происходит опорожнение кишечника). Если ножевые ранения получили вы сами или близкий вам человек, то есть смысл самостоятельно попытаться добраться до ближайшей больницы (во всяком случае – в нашем городе). Все раны были глубокие, даже с прямой видимостью структур позвоночника. Так как пока пострадавший ждет бригаду – жизнь уходит. А вол всех случаях, что мы рассмотрели – бригады СМП не выполняли никакой помощи, кроме как отвезли пациента в приемный покой. Нет автомобиля – «берите во временную аренду» первый попавшийся и мчитесь в ближайшую больницу. А скорую – вызывайте по ходу поездки – у вас будет хоть какая-то мотивация внезапной, незапланированной «временной аренды» незнакомого автомобиля. Что многое зависит от цели атакующего, состояния психики обоих, способности защититься у травмированного, … Я в силу профессионального интереса провожу пробы и тесты на характер наносимых ран поступающих в мое распоряжение ножей. Хотя я только – керамбиты коллекционирую, но оцениваю характеристики – любых. Раскладным ножом, даже произведенными такими фирмами как «Спайдерко» и «Смит и Вессон» за 20 лет моей практики не зафиксировано ни одного случая нанесения смертельных ран. Поэтому я позволю себе рассматривать подобные изделия именно так, как их и классифицируют производители – хозяйственные, бытовые, «гражданского повседневного ношения»… При адекватном поведении риск нанесения такими ножами смертельных ран сведен к минимуму. Отрицательный момент – в критической ситуации, при большом количестве «крепкой» одежды, и при неадекватном поведении нападающих такой нож не предоставит серьезных шансов на выживание. Теперь о моих личных выводах из той самой практики, что я упоминал. Выводы эти касаются формы лезвия и угла заточки его (о последнем я предлагаю поговорить отдельно). По ним я бы назвал идеальным нож, запатентованный Александром Кистенем. Именно такая форма лезвия и способ заточки, такая форма рукояти и характерные, продуманные детали отвечают целям и задачам, поставленным к идеальному ножу. И если «повторить» его в «складном, гражданском варианте», с длиной клинка 12 см, то лучшего можно и не изобретать. Из имеющихся в производстве «гражданских ножей для ежедневного ношения» лично мне очень нравится изобретение Вадима Кондратьева (пожалуйста, джентльмены, не надо путать мое профессиональное мнение, с текстами и высказываниями одного из моих литературных персонажей К. Шмули – не все участники группы Пинк Флойд, или Роллинг Стоунз живут по поступкам героев своих песен). Опять — таки я высказываю эти мысли с профессиональной точки зрения хирурга, имеющего дело с ножевыми ранениями в течение 20 лет практически еженедельно. Мое мнение не может быть расценено как экспертное в области спортивного фехтования на спортивных ножах, или как консультанта по изготовлению и проектированию ножей. Нет, джентльмены, я имею цель только одну – подобно Инквизиции «Ночного Дозора» — сохранить действующее равновесие в порядке вещей (здесь можно разместить смайлик). Я не принимаю ничьей стороны и не имею никаких симпатий в этом деле, описываю то, что я видел и при этом принимал участие руками и знаниями. Буду рад, джентльмены, если кому-то пригодится мой опыт. Пациентка получила ножевые ранения внутренних органов. Девушка перенесла обширный инфаркт миокарда, после чего % мышечной ткани сердца у нее отмерло. Это привело к сердечной недостаточности, за которой последовали изменения легких, печени и почек. После операции.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Боли при камнях в желчном пузыре как снять боль.

Delayed hepatic resection for major liver injury // Brit. Drainage of the common bile duct in the experimental injury to the liver // Amer. Желчь вырабатывается печенью и поступает в желчный пузырь по протокам. Камни в этом. Чаще всего это бывает ножевое или огнестрельное ранение. Сначала. Абсолютно всем, страдающим от болей в желчном пузыре, назначают лекарства для восстановления микрофлоры кишечника. Это может.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Ранения сердца проникающие описание, лечение.

• •• , , ( — 85%), ( — 35%) ( — 65%) •• 80–90% •• 20% •• , ; •• — . Проникающие ранения сердца в мирное время чаще всего обусловлены. восстановление.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Здравствуйте, вот у меня было ножевое ранение в облости.

Особенно опасны колото-резаные раны, при которых вскрытые вены печеночной ткани зияют ввиду недостаточной эла­стичности тканей печени и дают быстро наступающую анемизацию больного. Особенно опасны ранения ниж­ней поверхности близко к воротам печени. Дефекты ткани печени и трещины ее паренхимы заполняются кровью, образующей рыхлые сгустки, а при отслаивании капсулы возможны подкапсульные крово­излияния. Возможны повреждения ребер и диафрагмы (чресплевральные ра­нения) с кровотечением в полость плевры, т. При одновременном ранении желчного пузы­ря или крупных протоков наблюдается значительное излияние желчи. Изолированные ранения селезенки встречаются ред­ко, чаще сопровождаясь одновременным повреждением желудка, кишечника, печени, легкого. 40), кровоизлияние может ограничиться поддиафрагмальным пространством, где образуется скопление крови в виде сгустков. Клиническая картина состоит из об­щих симптомов повреждения органов брюшной полости: шока, раздражения брюшины, попадания в нее крови и желчи, нарастающей анемизации. Преобладающими яв­ляются симптомы внутреннего кровотечения. В зависимости от тяжести анатомических повреждений и сопут­ствующих повреждений сосудов и желчных путей сим­птоматология будет варьировать. Возможное замедле­ние пульса от всасывания поступившей в брюшную по­лость желчи встречается редко. Великорецкий, 1964 Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи. В дальнейшем течении заболевания возможны нарушения функции печени и состояние интоксикации. Возможны истечение крови, смешанной с желчью, задержка стула, тошнота, рвота. Ранение селезенки дает выраженную картину внут­реннего кровотечения, причем при подкапсульном скоп­лении крови возможна картина внутреннего» кровотече­ния через несколько часов или дней после ранения. 39, 40) «с учетом по­ложения раненого, истечение желчи из раны, наличие свободной жидкости в брюшной полости или плевре. Выжидание, даже при не очень выраженной клинической картине, опасно ввиду воз­можности продолжения кровотечения и последующих инфекционных осложнений. Доставка раненого в ле­жачем положении или в вынужденном положении сидя. Рентгенологическое исследование может способство­вать уточнению диагноза. Задача первой помощи — быстрая доставка раненого в хирургическое учреждение для оперативного лечения. Временные меры помощи — перевязка раны и мероприятия по борьбе с шоком (см. 34), а также общие мероприятия то остановке внутреннего кровотечения (см. Послеоперационное восстановление. вот у меня было ножевое ранение в облости колена.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Ножевое ранение первая помощь

Работал до травмы на стройках, сейчас физический труд противопоказан. Попал в такую ситуацию, получил ножевое ранение в шею (см. Задето что-то в шее, голос очень сильно изменился и когда поднимаюсь на третий этаж задыхаюсь. В больнице пробыл две недели, теперь посылают в другой город на лечение. Назначили разные противосудорожные препараты которые сыну не помогали. Когда поставили сыну диагноз мягко говоря я была в шоке. Сыну поставили митохондриальную патологию, у ребенка не усваивается кислород в организме. Буду рада всему препаратам, подгузникам, любой сумме даже 5, 10рублей. Но из за того что я не болею этим диагнозом у сына больше шансов прожить дольше. Подавить панику. Первым и основным условием успешной и правильной помощи при ножевом ранении является отсутствие паники. Поэтому если сам человек или окружающие люди получили ножевое ранение, необходимо, в первую очередь, отбросить страх перед кровью и жутким видом.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Почему отказывают ноги при алкоголизме причины, заболевания

Спортсмен-ходок Николай Иванов, погибший 15 сентября в Москве, получил ножевое ранение, вступившись за девушку, рассказал агентству "Р-Спорт" тренер легкоатлета Сергей Осипов. Спортсмен скончался в машине скорой помощи по дороге в больницу. Защищая девушек: спортсмен-ходок Иванов погиб в Москве от ножевого ранения "Николай прогуливался со своими двумя друзьями. К девчонке приставал какой-то парень, она кричала "Помогите! Николай вступился, а тот парень снизу доверху живот ножом распорол ему. Николай умер в скорой", - рассказал Осипов по телефону. По словам тренера, спортсмен показывал хорошие результаты и был перспективным легкоатлетом. "Николай показывал хорошие результаты, на молодежном первенстве России всегда в призах был, по мастерам шел. Как сообщил РИА Новости источник в медицинских службах столицы, Иванов поступил в больницу с диагнозом: проникающее колото-резаное ранение брюшной полости, сквозное ранение тонкой кишки, ранение подвздошных сосудов, геморрагический шок. В пресс-службе ГУМВД подтвердили факт смертельного ранения мужчины на улице Генерала Кузнецова, не уточнив его имени. Факт регистрации пользователя на сайтах РИА Новости обозначает его согласие с данными правилами. Пользователь обязуется своими действиями не нарушать действующее законодательство Российской Федерации. Пользователь обязуется высказываться уважительно по отношению к другим участникам дискуссии, читателям и лицам, фигурирующим в материалах. Комментарий пользователя будет удален, если: Пожалуйста, пишите грамотно — комментарии, в которых проявляется неуважение к русскому языку, пренебрежение его правилами и нормами, могут блокироваться вне зависимости от содержания. При многократном нарушении правил комментирования возможность пользователя оставлять комментарии может быть заблокирована. Страдают печень, легкие, сердце, головной мозг. Почему отказывают ноги при алкоголизме; Поражение нервной системы; Заболевания пищеварительной системы; Заболевания печени; Поражение кровеносной системы и. Огнестрельное или ножевое ранения могут привести к травме спинного мозга.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Смертельные ножевые удары и их последствия Защита и.

Систему с двумя насосами 20-летней Кристине Калис установили кардиохирурги Сибирского биомедицинского центра им. Пациентка получила ножевые ранения внутренних органов. Девушка перенесла обширный инфаркт миокарда, после чего 80% мышечной ткани сердца у нее отмерло. Операция Кристине потребовалась после того, как на нее было совершено нападение. Обычно после проведения подобных операций в Европе пациентам устанавливают громоздкий компрессор, который человек может перемещать только на тележке. Для самых больших любителей детективного жанра, для зрителей, которые видели «всё» — этот сериал станет настоящим открытием! Это привело к сердечной недостаточности, за которой последовали изменения легких, печени и почек. После операции Кристина чувствует себя хорошо, ее организм пришел в норму — это показало обследование. Все рассматриваемые ножевые ранения были получены пациентами в результате только бытовых конфликтов. Поврежден перикард кровь в сердечной сумке с его сдавлением, правое легкое поджатое с отсутствием функции дыхания, ранения печени, желудка, толстой кишки.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Тупая травма живота, открытые повреждения живота doc

Печени/селезенки КТ позволяет исключить повреждения требующие экстренного оперативного. случаев при проникающих ранениях пулевые, ножевые, ранения дробью и т. п. К диагностической лапаротомии. Парентеральное питание – до восстановления перистальтики. Возможно.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Проникающие ранения живота Эффективная медицина

Проникающие ранения живота. В практике хирургов из проникающих ранений живота чаще всего встречаются огнестрельные и колоторезаные. У таких пациентов обследование живота проводится сразу после восстановления проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Тема №

Восстановление проходимости дыхательных путей. . Ножевое ранение живота с выпадением внутренних органов. . Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении ткани печени, селезенки, почек и других паренхиматозных органов и почти всегда приводит к большой кровопотере и.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

УДК ... ПЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ.

Ни, селезенки; ножевые ранения с повреждением крупных сосудов и т.д. Большой процент ОСТН составили. Ножевые ранения печени, полых органов. . Онкологические заболевания. ями для извлечения зонда считали восстановление моторной функции кишки нор мализацию фазовой моторики и.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Arab Sexsy

В х смертельных случаях удары ножом. что если ранение сердца происходит бытовым ножом.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Спортсменходок Иванов получил ножевое ранение.

Спортсменходок Иванов получил ножевое ранение. сентября в. Восстановление.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Повреждения печени Медицинская энциклопедия

Повреждения печени делятся на закрытые и открытые.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Сколько дают лет за ножевое ранение

Ножевое ранение в печень и кишечник, преступника через неделю отпустили откупился куда.

Ножевое ранение в печень восстановление
READ MORE

Как оказать первую медицинскую помощь при ножевом ранении.

Для начала необходимо сказать, что проникающие ранения грудной клетки опасны тем, что.